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MiGUEL ÁNGEL ALONSO PRIETO. Urólogo del Hospital San Juan de Dios

«Sospechamos que estamos sobretratando cánceres de próstata»

 

jesús f. salvadores -

carmen tapia
30/10/2014

LEÓN

—¿Para qué sirve la próstata?

—La próstata es una glándula del aparato genitourinario masculino que se encuentra por debajo de la vejiga y abrazando la uretra cuya función es la de producir liquido seminal, para que los espermatozoides sean viables.

—¿Cuáles son las patologías más frecuentes?

—Las más frecuentes son la hiperplasia benigna de próstata, y el cáncer de próstata. Se estima que cerca de el 40 % de los varones por encima de los 50 años pueden verse afectados por síntomas derivados de una hiperplasia benigna de próstata (HBP) los cuales se caracterizan principalmente por dificultad miccional, chorro entrecortado, goteo postmiccional, urgencia miccional (necesidad de salir urgentemente para realizar la micción), elevada frecuencia miccional diurna y nocturna. El cáncer de próstata también es muy importante, siendo la neoplasia visceral más frecuente en el varón. Desgraciadamente no suele dar síntomas y si los da ya son en fases avanzadas de su evolución. Los síntomas pueden ser la hematuria, la dificultad miccional o los síntomas derivados de su diseminación a distancia, aunque en la actualidad, más del 70% de los casos se diagnostican en fases localizadas, teniendo un pronóstico francamente bueno, estimándose que solamente fallecen por esta patología 1 de cada 32 pacientes.

—¿Cuáles son los nuevos tratamientos de la hiperplasia benigna?

—El tratamiento inicial es farmacológico, fundamentalmente alfabloqueantes e inibidores de la 5-alfa-reductasa, que buscan relajar la uretra y disminuir el tamaño prostático respectivamente. Cuando estos fracasan el siguiente escalón es la cirugía, en función del tamaño prostático. Si la próstata es grande se realiza una cirugía abierta para eliminar parte del tejido prostático que dificulta la micción y si tiene un tamaño más reducido el tejido se elimina a través de la uretra mediante una resección transuretral, con ingresos de unos 3 o 4 días. Uno de los aspectos novedosos es la irrupción de las técnicas láser para el tratamiento quirúrgico de la próstata, que permiten abordar diferentes tamaños prostáticos. Las principales ventajas son la reducción en el sangrado durante y tras la intervención, una estancia hospitalaria más corta, pudiéndose llegar a realizarse incluso en régimen de cirugía mayor ambulatoria, y una retirada de sonda vesical tras la intervención más temprana. Existen diferentes láseres con diferentes características, siendo uno de los más estudiados y contrastados el Láser Verde (KTP)

—¿Cuáles son los nuevos tratamientos para el cáncer?

—La cirugía, la radioterapia externa y la braquiterápia, pero los nuevos tratamientos que van surgiendo son para el cáncer avanzado. El cáncer de próstata, al igual que el de mama tiene un componente hormonal muy importante. Ahora disponemos de moléculas como la abiraterona, y otras que estarán disponibles en breve, que pueden amplificar ese bloqueo, pudiendo ser usadas con un perfil relativamente bajo de efectos secundarios, antes de la quimioterapia.

—¿A qué pruebas diagnósticas se deben someter los pacientes para el diagnóstico?

—Los tres pilares sobre los que se basa el diagnóstico del cáncer de próstata son: El PSA (siglas en ingles del Antígeno Prostático Específico), el tacto rectal y la biopsia prostática. Un PSA elevado nos va a indicar una mayor probabilidad de padecer un cáncer de próstata. El tacto rectal nos va a permitir identificar aumentos de consistencia sospechosos en la superficie prostática, y la biopsia de próstata nos va a dar el diagnóstico de cáncer al permitirnos extraer unas muestras de tejido para ser analizadas. Pero es importante saber que una biopsia negativa no nos excluye al 100% las posibilidad de padecerlo, puesto que la toma de muestras es aleatoria sobre la próstata, y puede ser que no se tome sobre la zona afectada, siendo necesario en ocasiones repetir dicho procedimiento.

—¿Es el PSA el valor más seguro para detectar un cáncer de próstata?

— Sabemos que unas cifras elevadas de PSA se asocian a un mayor riesgo de padecer un cáncer de próstata, pero no deja de ser un riesgo, no una certeza. Por lo tanto no podemos considerar al PSA como un buen marcador de riesgo de cáncer de próstata, por eso nos ayudamos de otros parámetros a la hora de valorar el PSA, como es el Ratio PSAlibre/PSAtotal, la velocidad de PSA, la densidad de PSA. Se están desarrollando nuevos marcadores, algunos ya están en el mercado, como es el PCA3, que nos ayuda a tomar la decisión de cuando no realizar una biopsia. Tiene lo que llamamos un elevado valor predictivo negativo. Es un marcador sobre el cual aun se está investigando su coste-beneficio, por lo que desde el punto de vista público, aún no ha sido aprobado por todas las comunidades. Otro elemento que se está teniendo en cuenta es el uso conjunto con la resonancia magnética multiparamétrica, la cual nos puede permitir identificar a nivel prostático zonas sospechosas.

—¿Es recomendable el cribado?

—Más del 70 % de los casos de los cánceres que se diagnostican en estadios localizados. Hay estudios que desaconsejan el cribaje o screening poblacional con PSA, ya que se ha visto que aún diagnosticándolo en fases iniciales no se modificaba la supervivencia global en los paciente con cáncer de próstata, lo cual nos hace plantearnos que quizás estamos sobretratando a pacientes. Pero por otro lado ensayos clínicos europeos, si han demostrado un aumento en la supervivencia cáncer específica, por lo que ha día de hoy, y de acuerdo a las últimas guías de la Asociación Europea de Urología, se recomienda hacer un PSA a aquellos pacientes por encima de los 45 años que tienen antecedentes familiares de primer grado con cáncer de próstata( ya que tiene un importante componente genético) y por encima de los 50 años al resto de varones.

—¿Hay que tratar siempre un cáncer de próstata?

—Tenemos la sospecha de que estamos sobretratando un número nada despreciable de casos de cáncer de próstata, casos a los que probablemente aún no haciendo nada no fallecerían por esta patología. Lo difícil es identificar a esos pacientes. En este sentido se contemplan dos opciones. De observación sin necesidad de tratamiento, lo que conocemos como vigilancia activa y la vigilancia expectante. Por un lado la vigilancia activa se aplicaría a pacientes con una esperanza de vida superior a 10 años, y con cánceres de bajo riesgo, poco agresivos, y con poca probabilidad de avanzar. La vigilancia expectante se aplica a pacientes con esperanza de vida limitada, en el que independientemente del tipo de cáncer de próstata asumimos que éste no será causa de fallecimiento y tratamos de minimizar las complicaciones derivadas del tratamiento. Generalmente es una opción que adoptamos en pacientes por encima de los 75 años, y es lo que motiva que no se recomiende solicitar el PSA por encima de esta edad.

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