jueves 6/5/21
José María García Ruiz de Morales, Jefe del Área de Inmunología en el Complejo Asistencial Universitario de León

«Considerar la Astra Zeneca como una vacuna mala es un atentado a la ciencia»

José María García Ruiz de Morales, Jefe del Área de Inmunología en el Complejo Asistencial Universitario de León. MARCIANO PÉREZ

—¿Por qué es necesario vacunarse contra el covid-19?

—A nivel individual porque es la única forma de protegerse frente a una enfermedad que puede ser grave y a nivel colectivo porque solamente con una vacunación masiva de la población se podrá frenar la propagación descontrolada del virus y, en consecuencia, disminuir las inaceptables tasas de mortalidad en la población mas vulnerable (ancianos). La suma de ambas permitirá recuperar una vida sin limitaciones. Es importante concienciar a la población que aún no lo está que seguimos sin tener un tratamiento eficaz para tratar a los pacientes que padecen la enfermedad en su forma grave. Pero sí tenemos, afortunadamente, herramientas para prevenir.

—¿En qué situaciones está contraindicada la vacunación?

—A día de hoy, no existen contraindicaciones formales con ninguna de las vacunas comercializadas en España exceptuando antecedentes de una reacción anafiláctica (reacción alérgica severa con compromiso cardio-respiratorio) a la primera dosis de la misma vacuna o a otros inyectables que contengan polietilenglicol o polisorbatos (excipientes presentes en inyectables). Los pacientes con alergias a fármacos orales, alimentos, insectos y otras alergias comunes pueden vacunarse sin problema. Debe retrasarse la vacunación en enfermos que presenten en el momento de la vacunación una enfermedad aguda grave (con importante repercusión clínica) y también en casos de sospecha de covid. A día de hoy, no existe una contraindicación con ninguna de las vacunas en uso en pacientes con alteraciones de la coagulación de la sangre.

—Las vacunas anticovid se han conseguido diseñar y producir en un tiempo récord. ¿Son menos seguras por ello?

—No, en absoluto. Aunque las vacunas fueron, efectivamente, aprobadas por una vía de urgencia inédita se cumplieron rigurosos requisitos de seguridad en todos los ensayos clínicos realizados con miles de personas antes de su aprobación. Lo que ocurre es que en esos ensayos clínicos previos a menudo no se pueden detectar efectos adversos muy infrecuentes (1 caso/100.000 dosis), como los que se están observando tras la administración de millones de dosis con algunas vacunas

—¿Cómo funciona una vacuna en el organismo humano?

—El sistema inmune existe para defendernos frente a agentes que provienen del exterior y que tienen capacidad potencial para dañar nuestro organismo. Las vacunas frente a agentes infecciosos (virus, bacterias) pretenden —utilizando la totalidad del germen modificado de tal forma que no sea capaz de producir enfermedad o bien utilizando solo una parte del mismo— simular una infección real. Una vez inoculada, el sistema inmune «aprende» a reconocer al germen o a sus componentes como extraños y dañinos y elabora una compleja respuesta dirigida específicamente contra ella y que persiste en el organismo durante un tiempo variable (es lo que se denomina memoria inmunológica). Si el individuo vacunado tiene una infección posterior con un germen «real», se recluta inmediatamente al equipo de proteínas y células inducido durante la vacunación para que elimine al agente agresor.

—¿Qué diferencia hay enre vacunas de ARN mensajero. Adenovirus o virus atenuado?

—Antes de la pandemia eran solamente de virus muertos, de virus vivos atenuados y de fragmentos de virus (proteínas) producidas de forma externa a nuestro organismo. Las vacunas actualmente aprobadas para la covid-19 en la Unión Europea utilizan una tecnología diferente —una auténtica revolución científica—; lo que se inocula no es el virus completo atenuado o sus proteínas producidas en el laboratorio sino las instrucciones en forma de «molde de ARN mensajero» (Pfizer/Biontech, Moderna) o «molde de ADN» (Oxford/Astra-Zeneca, Jansen/Johnson&Johnson) para que sean nuestras propias células las que produzcan una única proteína del virus, la «spike (S)», la más relevante para que el virus sea capaz de infectar a las células de nuestras vías respiratorias. En el primer caso (vacunas ARNm) se administra directamente el ARNm precursor de la proteína S encapsulado en partículas lipídicas que en el citoplasma de la célula se traduce a proteína S; en el segundo caso (vacunas ADN) se administra el ADN —que da las instrucciones para la producción de la proteína S— empaquetado en vectores modificados de virus del catarro común (adenovirus). En este último caso el ADN tiene que transformarse inicialmente en ARNm en el núcleo de la célula y posteriormente se traslada la citoplasma en donde se traduce a proteína S. En ambos casos, el ARNm será traducido por los ribosomas a proteína S múltiples veces pero de forma transitoria, degradándose en poco tiempo. Frente a las clásicas, con las nuevas vacunas son nuestras propias células las que producirán la proteína viral. Desde un punto de vista inmunológico confiere una ventaja sustancial y de ahí su alta eficacia. La célula secretará grandes cantidades de proteína viral durante horas/días que será reconocida por las células del sistema inmune como una proteína ajena, iniciándose una potente respuesta frente a la proteína «nativa» del virus (no modificada antes de su inoculación).

—¿Hay campañas de vacunación equiparables?

—Sí, durante el siglo XX las campañas masivas de vacunación han conseguido erradicar por completo del mundo la viruela en 1977 y solo quedan casos aislados de poliomielitis en Pakistán y Afganistán. Por efecto de las campañas masivas de vacunación —en aquellos países que pueden permitírselo— otras enfermedades infecciosas como la difteria, la rubeola, el sarampión, el tétanos, la tosferina han reducido su incidencia entre un 90 y un 99%. Es necesaria más solidaridad para poder extender estos formidables resultados a todo el mundo. Y esto nos debe de hacer reflexionar sobre la necesidad de generalizar la vacunación frente al covid a toda la población

—Hablemos de la polémica Astra Zeneca, conocida como la vacuna ‘mala’ o de ‘garrafón’ ¿Hay que tener más miedo a esta vacuna que al resto?

—En mi opinión, considerar a la vacuna de Astra Zeneca como una vacuna «mala o de garrafón» es un atentado a la ciencia. Creo que es una vacuna excelente tanto en eficacia como en seguridad. Es cierto que, tanto esta como la similar de Janssen recientemente aprobada por la Agencia Europea del Medicamento, se relacionan directamente con un efecto adverso con la formación de trombos especialmente en mujeres jóvenes. Pero es un hecho excepcional que, tanto en Europa como en USA, se ha descrito en aproximadamente un caso por cada 100.000 dosis administradas. Todas las vacunas, y todos los fármacos, tienen algún efecto adverso. El cociente riesgo-beneficio se decanta de forma abismal hacia los beneficios.

—La eficacia de los ensayos clínicos de cada vacuna — 75% Astra Zeneca, 95% Pfizer-Biontech y 94% Moderna— ¿Determina el grado de bondad o eficacia real de la vacuna?

—A menudo los resultados de los ensayos clínicos previos a la aprobación para uso no son concordantes al 100% con lo observado posteriormente en práctica clínica. Aunque es difícil aún juzgar porque su efecto real tanto en reducción de mortalidad como en reducción de transmisión comunitaria se irá viendo a partir de los próximos meses, los datos disponibles procedentes de países con coberturas vacunales ya amplios como es el caso de Israel (más de un 50% de la población ya vacunada, y también en menor medida en Escocia) confirman los datos de los resultados clínicos tanto en reducción de mortalidad, como de infección severa, como de transmisibilidad comunitaria.

—Existe una disparidad en Europa sobre la prescripción de la vacuna Astra Zeneca: a partir de 30 años y sin límite de edad en Reino Unido o de 60 a 69 años —a día de hoy— en España. ¿Se puede decir que esto responde a un criterio científico o a la estrategia de vacunación de cada país?

—Yo creo que responde a una combinación de ambos, y estos a su vez van cambiando a medida que disponemos de mas información obtenida tras su uso en la práctica real en millones de personas. Por una parte, la Agencia Europea del Medicamento inicialmente fue científicamente rigurosa: ajustó sus recomendaciones a los datos de los ensayos clínicos fase 3 previos a la aprobación presentados por las diferentes compañías farmacéuticas. Posteriormente, en base a la información científica que se va generando en diferentes países que han decidido estrategias diferentes, el organismo regulador las modifica y las va actualizando. En una situación como la actual —se trata de una enfermedad nueva y de unas novedosas vacunas con las que no existía ninguna experiencia previa— cada día que pasa el conocimiento avanza y obliga a modificar las decisiones previas. En ciencia, hay muchas formas diferentes de abordar un mismo problema, es bueno que haya diferentes puntos de vista adaptados a situaciones y entornos diferentes. El conjunto de ideas de muchos científicos contribuye a mejorar el conocimiento y, en consecuencia, a beneficiar a la sociedad. Pero las decisiones públicas relacionadas con la salud, incluso en situaciones tan difíciles como las actuales, deben basarse en estudios científicos rigurosos y transparentes y no deberían adoptarse por populismo.

—¿Es razonable que la población se alarme ante las medidas, desde la Agencia Europea del Medicamento a la Junta de Castilla y León, adoptadas con la vacuna Astra Zeneca?

—De ningún modo debe surgir la alarma. Pienso que las decisiones que se están tomando son, en su mayoría, ajustadas a la realidad del conocimiento científico existente a día de hoy. Insisto, este conocimiento puede variar con el tiempo a medida que se disponga de mas información científica. Pero es muy importante que se informe a la población con rigor y transparencia, tanto desde la Consejería de Salud como desde los medios de comunicación

—Miles de personas de menos de 60 años han sido inmunizadas con esta vacuna. ¿Cómo se debe completar su vacunación?

—Es difícil responder a día de hoy. La contestación más simple sería que, en base al cociente riesgo/beneficio conocido, deberían de recibir la segunda dosis de la misma vacuna. Sin embargo, no sabemos si una segunda dosis de la misma vacuna podría o no aumentar el riesgo a esas reacciones adversas relacionadas con la coagulación de la sangre y la formación de trombos. Aunque ya sabemos cuáles son algunos de los mecanismos responsables de estos efectos adversos, necesitamos identificar además si la edad es el factor de riesgo clave y si existen otros para poder tomar la decisión mas adecuada. Obtener esta información requiere tiempo. Puesto que se desconoce el grado de protección que confiere una única dosis de esta vacuna con una única dosis de esta vacuna una alternativa inmunológicamente razonable en teoría sería completar la vacunación con una segunda dosis de otra vacuna. Pero aún no hay estudios que hayan investigado esta pauta. En España acaba de iniciarse uno en hospitales de Madrid.

—La vacuna Janssen, de una sola dosis, ¿qué aporta al proceso de inmunización?

—Lo más interesante de esta vacuna de ADN, que conceptualmente es igual que la de Oxford/Astra, es que los estudios clínicos fase 3 para su autorización fueron diseñados con la administración de una única dosis. Los resultados demostraron que, en caso de infección, una única dosis protege al 66% de los individuos vacunados de desarrollar una enfermedad moderada-grave y al 100% de desarrollar una enfermedad que requiera hospitalización y muerte debida a la infección. El hecho de que con una única dosis la tasa de protección frente a enfermedad grave-hospitalización-muerte sea tan alta es muy relevante para que se plantee que su administración podría ir dirigida frente a grupos de población difíciles de vacunar con dos dosis como pueden ser personas indigentes o pacientes confinados en domicilios. Otro hecho muy interesante de esta vacuna es que, al tratarse de una vacuna mas barata que las de ARNm y que no requiere cadena de frío para su distribución, sería muy adecuada para su uso en países con pocos recursos económicos.

—¿Están mejor inmunizados sanitarios y mayores con Pfizer y Moderna que el resto con Astra Zeneca y Janssen?

—Está demostrado que todas las vacunas comercializadas inducen una respuesta inmune potente («inmunización») frente al Sars-Cov2, pero no conocemos con exactitud qué elementos de esa respuesta inmune generada y en qué cantidades son necesarias para conferir la máxima y mas duradera protección. Podría ocurrir que la respuesta inmune inducida por diferentes vacunas correlacionase de forma diferente con distintos grados de eficacia, por ejemplo, que impida que una persona en contacto con el virus se infecte (efecto esterilizante), o que no impida la infección pero sí proteja frente a una infección grave que requiera hospitalización, o que reduzca la mortalidad. Realmente aún no lo sabemos, se necesita mas tiempo porque aún no existen estudios que comparen entre síá las diferentes vacunas en lo que se refiere a su capacidad inmunogénica y su relación con los diferentes tipos de protección. Es razonable pensar que si una vacuna ha reportado eficacia del 95% frente a infección grave y otra «solo» del 75%, en el caso de escasez de vacunas la primera debería de administrarse a las poblaciones más vulnerables a padecer una infección severa. Y sí conocemos cuáles son esos grupos de población.

—A pesar de todo, la mayoría de la gente parece que quiere vacunarse. ¿Es un signo de confianza en la ciencia?

—Tradicionalmente en España no hay un movimiento «anti-vacunas» muy numeroso, por lo que el rechazo a las vacunas es escaso. Ante nuevas campañas vacunales, si se explican bien los riesgos y beneficios, la población las entiende y mayoritariamente actúa en consecuencia. Esto es lo que ha ocurrido recientemente con la vacuna del papilomavirus, que inicialmente no fue muy bien acogida. Vivimos en un país en el que la ciencia no ocupa en la sociedad el papel que debería, como sí lo hace en otros países de nuestro entorno socio-económico. Ahora la gente y nuestros gestores públicos, es más consciente del valor de la investigación y de la ciencia para ayudar a resolver situaciones extremas.

—¿Hay exceso de información o falla la estrategia de comunicación desde gobiernos?

—Un poco de ambas. Se da mucha información, pero se hace demasiado hincapié en los aspectos excepcionales y menos relevantes.

—¿Poco espacio a los científicos y exceso de ruido político?

—Lamentable, siempre es así. En este país, la política lo instrumentaliza todo y la pandemia no ha sido una excepción.

—¿Qué ha supuesto para la inmunología la pandemia?

—Desde un punto de vista científico creo que la Inmunología ha iluminado la oscuridad de la pandemia y que, como en múltiples enfermedades de base inmune, está contribuyendo de forma fundamental a su conocimiento y a su control. Desde un punto de vista social ha hecho visible la labor de la Inmunología tanto en el ámbito de la investigación como en el de la práctica clínica asistencial. Todo el mundo conoce qué hace un Oncólogo o un Cardiólogo o un Rehabilitador en un hospital. Desde que, al finalizar la residencia obtuve la especialidad de médico especialista en Inmunología, en multitud de ocasiones amigos o familiares me han preguntado qué era «eso» de la Inmunología y a qué tipo de enfermedades me dedicaba. Es increíble que en este momento todo el mundo está familiarizado con los términos «anticuerpos» « linfocitos T y B», «inmunoterapia», «inmunosupresores», y debate sobre los diferentes tipos de vacunas. Sin duda, la pandemia nos ha dado una visibilidad que no teníamos.

—¿Se abren esperanzas para las enfermedades autoinmunes con el ARN mensajero?

—Claro que sí. Por su versatilidad, creo que en poco tiempo las vacunas ARNm serán consideradas como uno de los avances científicos mas relevantes del siglo XXI. La eficacia y la seguridad que hasta la fecha están demostrando estas vacunas frente al Sars-Cov2 abre la puerta a su expansión, mas allá del ámbito de otras enfermedades infecciosas, a otros campos en los que la manipulación de la respuesta inmune es actualmente la opción terapéutica mas razonable. Y esto incluye a diferentes tipos de cáncer, de donde procede la idea original de las vacunas ARNm, y estoy seguro que a enfermedades autoinmunes tan comunes como la diabetes tipo I, la esclerosis múltiple, o la artritis reumatoide.

«Considerar la Astra Zeneca como una vacuna mala es un atentado a la ciencia»
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