«Las mujeres sufren más la ‘angina atípica’, sin dolor en el pecho y en reposo»

ana gaitero

LEÓN

La enfermedad coronaria es la principal causa de enfermedad y muerte entre hombres y mujeres. Sin embargo, no se presenta igual en un sexo y en otro. Las diferencias en la sintomatología ha hecho que las mujeres consulten más tarde un episodio cardiaco. Los diagnósticos y tratamientos tampoco son los mismos, como explica la cardióloga del Caule, María López Benito. Pese a las diferencias, los últimos estudios hablan de que la brecha entre hombres y mujeres en un tratamiento adecuado se reduce.

—¿Por qué es necesario distiniguir entre hombres y mujeres al abordar la cardiopatía isquémica y riesgo cardiovascular?

—A día de hoy, tenemos evidencia científica de que existen diferencias en la incidencia (frecuencia de aparición), la presentación clínica (síntomas), la evolución y el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares, entre hombres y mujeres.

—¿Cómo se manifiestan estas diferencias?

—Las mujeres consultan con más retraso (aproximadamente 30 minutos más tarde que los hombres) a los servicios sanitarios desde que comienzan con síntomas de alarma de cardiopatía isquémica. Además, en ellas a menudo se infradiagnostica el infarto agudo de miocardio, lo que lleva a que en situaciones de urgencia se incrementen los retrasos en el traslado al hospital y se realice con menor frecuencia y más tarde la terapia de reperfusión coronaria.

—¿Hay patologías coronarias específicas de las mujeres?

—El síndrome de Takotsubo, la disección coronaria o la miocardiopatía post-radioterapia cáncer de mama, se producen de manera predominante o exclusiva en mujeres. Existen cardiopatías en las mujeres que aparecen o empeoran en relación con el embarazo. Durante la gestación se producen cambios adaptativos en el sistema cardiovascular para satisfacer el aumento de la demanda metabólica de la madre y del feto, que pueden llegar a inducir una cardiopatía o provocar el empeoramiento de una enfermedad cardiaca ya existente. El riesgo de enfermedad cardiovascular durante el embarazo ha aumentado debido al incremento de la edad materna. Los embarazos en los últimos años fértiles (40-50 años) se asocian más frecuentemente con un aumento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, sobre todo diabetes mellitus, HTA y obesidad. Asimismo, cada vez hay más mujeres con cardiopatía congénita que alcanzan la edad reproductiva, cuya enfermedad se puede agravar durante la gestación. Afortunadamente, desde 2010, las tasas de mortalidad materna han disminuido gracias al diagnóstico precoz durante el embarazo y el desarrollo de monitorización y cuidados más intensivos en estas pacientes.

—¿Qué incidencia tienen las enfermedades cardiovasculares en mujeres y en hombres?

—La cardiopatía isquémica es la primera causa de enfermedad y muerte en hombres y en mujeres. Aunque la enfermedad coronaria se desarrolla en las mujeres una media de 7-10 años más tarde que en los varones, el infarto agudo de miocardio sigue siendo una de las causas más importantes de muerte de las mujeres. Los síndromes coronarios agudos son de 3 a 4 veces más frecuentes en los varones menores de 60 años, pero a partir de los 75 la mayoría de estos pacientes son mujeres.

—La cardiopatía isquémica se da de forma desigual entre hombres y mujeres. ¿Cuáles son las diferencias?

—En la cardiopatía isquémica se produce un desequilibrio entre la demanda y el aporte de flujo sanguíneo al músculo del corazón. Esta reducción en el aporte de flujo puede deberse a la obstrucción de una o varias arterias coronarias epicárdicas (arterias coronarias grandes) o al fracaso de la microcirculación coronaria (arterias coronarias pequeñas). Este último escenario, el infarto sin enfermedad ateroesclerótica obstructiva, conocido como  Minoca (acrónimo  inglés de Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Aterosclerosis) supone del 5 al 25% de todos los IAM y es más frecuente en mujeres.

—¿Qué factores hacen que a veces sea más difícil el diagnóstico en mujeres?

—El diagnóstico de la obstrucción de las arterias coronarias grandes se realiza mediante el cateterismo cardiaco. Sin embargo, la microcirculación se evalúa mediante otras pruebas de imagen no invasivas. La ausencia de obstrucción de las arterias grandes en mujeres, no descarta que no pueda haber enfermedad de la microcirculación que esté ocasionando angina de pecho. Por ello, en las mujeres, a veces es más difícil llegar a un diagnóstico certero e instaurar un tratamiento apropiado.

—¿El cambio de hábitos en la vida de las mujeres (tabaquismo, estrés laboral...) reduce las diferencias entre hombres y mujeres?

—La diabetes y la hipertensión arterial son dos factores de riesgo clásicos para el desarrollo de insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria, más potentes en las mujeres que en los hombres, provocando un remodelado desfavorable en el músculo del corazón, incluso en fases iniciales.

La obesidad, especialmente tras la menopausia, es más prevalente en las mujeres que en los hombres, lo que puede asociarse con mayor frecuencia al deterioro de la función cardiaca. El tabaquismo es otro potente factor de riesgo cardiovascular, tradicionalmente más frecuente en los hombres. Sin embargo, la prevalencia de mujeres fumadoras es cada vez mayor, sobre todo a edades jóvenes y en los países con mayor renta per cápita, como Australia, Canadá EEUU y Europa occidental. Este aumento del tabaquismo entre las mujeres está incrementando su riesgo cardiovascular, equiparándolo en este espectro al de los hombres.

—¿En qué momento se empiezan a ver estas diferencias entre hombres y mujeres?

—Los primeros estudios sobre cardiopatía isquémica ya apuntaban a una sintomatología en ocasiones diferente, en hombres y mujeres Se identificaron diferentes manifestaciones clínicas en mujeres con un infarto agudo de miocardio, como ausencia de dolor torácico, mayor presencia de dolor en la espalda, interescapular, en el cuello, e incluso únicamente falta de aire. Además, los síntomas en situaciones de menor urgencia, con frecuencia eran malinterpretados por las mujeres, identificándolos con situaciones de ansiedad o estrés.

—¿Las pruebas diagnósticas también deben diferentes?

—Desde el punto de vista del diagnóstico, la evidencia ha ido demostrando que algunas pruebas como las de esfuerzo tienen un valor limitado en mujeres y sus resultados pueden enmascarar el diagnóstico correcto. Se han desarrollado otras pruebas de diagnóstico por imagen con mayor fiabilidad para detectar isquemia (provocándola tanto con esfuerzo físico como con administración de fármacos que aceleran el corazón). Este tipo de pruebas, así como el estudio de las arterias coronarias con cateterismo, se ha realizado tradicionalmente con menor frecuencia en mujeres, al resultar sus síntomas con frecuencia difíciles de interpretar.

—¿Qué consecuencias tiene?

—Como consecuencia del retraso en la sospecha de enfermedad cardiovascular y de la menor utilización de algunos estudios complementarios, en ocasiones las mujeres reciben, con menor frecuencia o con más retraso, el tratamiento necesario, como ha quedado de manifiesto en amplios registros como Crusade, que ha recogido datos de más de 165.000 pacientes de 400 hospitales norteamericanos en la última década.

—¿Qué riesgos diferenciales existen entre hombres y mujeres?

—En 2012 se publicaron en la Revista Española de Cardiología los resultados del estudio Cibar (Cardiopatía Isquémica-Barbanza), iniciado en 2007. Se trata de un estudio multicéntrico en el que 69 médicos de AP incluyeron durante un mes a pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico previo de cardiopatía isquémica de al menos un año de evolución. En el grupo de las mujeres se constató una prevalencia mayor de obesidad, diabetes, hipertensión y dislipemia, y menor de tabaquismo. En las mujeres se observó un enfoque diagnóstico menos agresivo, una menor presencia del infarto de miocardio como forma de presentación de la cardiopatía isquémica y un tratamiento menos invasivo. El tratamiento farmacológico fue similar en hombres y mujeres, ajustándose a las indicaciones que marcan las guías de práctica clínica. Tras 2  años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas según el sexo en cuanto a muerte u hospitalización.

Se debate actualmente si la evolución y el pronóstico de las mujeres con cardiopatía isquémica es peor que los de los hombres. Varios estudios recientes indican que esto se podría deberse a la edad más avanzada y la coexistencia de más enfermedades simultáneas en las mujeres que sufren un infarto agudo de miocardio. Algunos estudios apuntaban a que las mujeres recibían menos intervenciones coronarias que los varones y que el tratamiento de reperfusión era menos frecuente entre ellas. Sin embargo, en los estudios más recientes, tanto varones como mujeres obtienen los mismos beneficios del tratamiento de reperfusión en el infarto de miocardio, por lo que se debe tratar de modo similar a ambos sexos.

—¿La pérdida de estrógenos en la menopausia es un factor de riesgo añadido en las mujeres?

—Las hormonas femeninas protegen a la mujer de la enfermedad coronaria al aumentar el colesterol HDL (bueno) y disminuir la viscosidad de la sangre, reduciendo el riesgo de trombosis. Cuando llega la menopausia y la mujer pierde su actividad estrogénica, se multiplican los factores de riesgo cardiovascular, produciéndose más diabetes, aumento del colesterol, sedentarismo y obesidad. En las mujeres, además, determinadas patologías especiales con alta carga autoinmune e inflamatoria crónica, constituyen importantes factores de riesgo cardiovascular en sí mismas.

—¿Se puede hablar de una sintomatología diferente entre hombres y mujeres?

—En la mayoría de los estudios, el síntoma más frecuente de la cardiopatía isquémica, tanto en hombres como en mujeres, es el dolor en el pecho. Sin embargo, las mujeres presentan con más frecuencia lo que llamamos «angina atípica», descrito como sensación de malestar no sólo en el pecho, sino también en los brazos, el cuello, la mandíbula o la región interescapular. Estos síntomas, en ocasiones en las mujeres, no están desencadenados por los esfuerzos, sino que se producen en reposo y en relación con situaciones de estrés emocional. Otros síntomas atípicos más difusos, como la ansiedad, la falta de aire, o el malestar emocional, son más frecuentes en mujeres y más difíciles de relacionar con las enfermedades cardiacas. Esta sintomatología «diferente» es la que se ha relacionado con el retraso en la consulta a los servicios sanitarios, y consiguientemente, con el retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuados de estas patologías.

—¿Qué medidas de prevención son aconsejables para las mujeres en particular y para toda la población en general?

—Para la prevención de la patología cardiovascular es fundamental la educación sanitaria en la población general. Es importante la concienciación para prevenir y controlar factores de riesgo cardiovascular clásicos, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo o el tabaquismo. Además es importante promover campañas de educación sanitaria que den a conocer los síntomas de alarma de la cardiopatía isquémica a la población general, y a las mujeres en particular (que son las que en ocasiones tardan en consultar a un profesional sanitario).

—¿Se presta la suficiente atención en la medicina preventiva a las diferencias entre hombres y mujeres?

—Más del 50% de las mujeres con síntomas sugestivos de cardiopatía isquémica no tienen obstrucción significativa en sus arterias coronarias epicárdicas (grandes). En algunos de estos casos es difícil llegar a un diagnóstico certero, que permita instaurar un tratamiento eficaz. Por ello, las mujeres en las que persisten los síntomas de angina de pecho, las tasas de depresión y ansiedad son mayores, con la consiguiente reducción de su capacidad funcional y su calidad de vida. Es por ello que la medicina preventiva ha de hacer hincapié, por una parte, en la prevención de la enfermedad cardiovascular, promoviendo hábitos de vida saludable en la población, y por otra parte campañas de educación y concienciación en las mujeres para reconocer los síntomas de la cardiopatía isquémica más precozmente.