martes 27/10/20

«Volvemos a ver ahora las neumonías graves del covid del principio»

MARCIANO PÉREZ

carmen Tapia

LEÓN

—¿A qué se enfrenta la Neumología tras la aparición del coronavirus? ¿Ha cambiado la forma de abordar a los pacientes?

—La enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) es una infección del aparato respiratorio y con transmisión respiratoria, por tanto involucra especialmente a los especialistas en Neumología, que en estos meses hemos pasado de atender principalmente a pacientes crónicos con asma, EPOC, apnea del sueño, fibrosis pulmonar, etc, a tratar una enfermedad aguda que puede producir insuficiencia respiratoria. Los neumólogos tienen la formación y experiencia necesaria para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria grave y son los especialistas que habitualmente se hacen cargo de los pacientes que no son candidatos a UCI o que, por haber mejorado, pero aún graves, pueden ser dados de alta de las mismas. Casi todas las técnicas diagnósticas y muchos de los tratamientos que se utilizan en pacientes respiratorios se consideran de alto riesgo para transmisión del SARS-CoV-2, ya que pueden generar aerosoles o contacto con las gotitas respiratorias, por lo que tenemos que ser especialmente cuidadosos en su indicación, ya que en zonas con evidencia de transmisión comunitaria se desaconseja completamente su realización. Esto ha originado profundos cambios en el trabajo diario que incluyen hacer despistaje previo de infección activa por SARS-CoV-2 a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una broncoscopia y la utilización de EPI completo por el personal sanitario en todos los procedimientos que generan aerosoles. También, para cualquier técnica, hay que asegurar la ventilación adecuada de las instalaciones y la limpieza pre y post técnica con la consiguiente reducción en el número de las mismas. Otro cambio es la limitación del acceso a los acompañantes a las unidades de Neumología Intervencionista y a las consultas presenciales.

—¿Qué ha cambiado en el Hospital en el sericio de Neumología comparando antes y después de la pandemia?

—La pandemia Covid-19 ha supuesto un gran impacto en todos los servicios de Neumología. Lo primero es que, a diferencia de otras especialidades, la plantilla íntegra de Neumología se dedicó a la atención de estos pacientes durante los meses de más carga asistencial, lo que por supuesto ha influido en la atención al resto de las patologías de las que no ocupamos habitualmente. Esto a pesar de que, en estos meses, se ha intentado contactar telefónicamente con los pacientes, en muchos casos fuera del horario laboral. También hemos cambiado en lo personal, ya que ha habido contagios (médicos, enfermeras, TCAE, etc) afortunadamente con buena evolución, pero con la carga de preocupación y responsabilidad que esto supone en la relación con los compañeros y nuestras familias. Respecto al equipamiento sabemos que es muy importante tratar la insuficiencia respiratoria de los pacientes con Covid-19 mediante oxigenoterapia convencional, oxigenoterapia de alto flujo y ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Hemos reforzado, con el equipo directivo del centro, la dotación en las áreas más deficitarias con la adquisición de nuevo equipamiento como broncoscopios desechables de un solo uso para evitar la manipulación y posibles contagios, ecógrafos, equipos de oxigenoterapia de alto flujo, respiradores de alta gama y equipos de monitorización. En la planta de Neumología hemos pasado de 2 camas con monitorización para pacientes que precisan soporte respiratorio a 6 camas. Lo que no ha sido posible es reforzar la plantilla de Neumología porque en este momento no hay neumólogos en las bolsas de empleo.

—¿Qué novedades se van a introducir para atender a la población este invierno en el Hospital de León?

—En este momento estamos expectantes ante la evolución de los casos en León, ya que nuevamente hay un número importante de pacientes ingresados y ya se dedican a pacientes con Covid-19 más personal y nuevas áreas de hospitalización. Como he comentado antes, la principal novedad en nuestro caso, es el nuevo equipamiento del que disponemos. En el hospital se ha adquirido una máquina de que permite realizar PCR de forma continua (hasta 1.000 al día), aunque la capacidad está limitada por el número de reactivos disponibles, como ocurre en toda Europa. Y estamos esperando los nuevos test rápidos de antígenos que esperamos poder tener pronto.

—Con los nuevos contagios y personas afectadas ¿ha cambiado el perfil de pacientes y la evolución de la gravedad de la enfermedad?

—Ahora que hay más pacientes ingresados en el hospital volvemos a ver las neumonías graves del principio y que se calcula que aparecen en un 5–10% de los casos. Parece que con el uso de la mascarilla puede reducirse la carga viral y, por tanto, la gravedad, pero serían pacientes que no llegan a ingresar. Respecto a la evolución, todavía es pronto para ver el impacto de los nuevos tratamientos.

—¿Cómo funciona la consulta de las personas que han superado la enfermedad? ¿Cuántos pacientes atiende actualmente? ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes y a qué porcentaje de pacientes afectan?

—La consulta empezó a funcionar en el mes de junio, semanalmente en el Hospital y quincenal en los CEP de La Bañeza y Astorga; hemos establecido un protocolo para la remisión de los pacientes, de acuerdo con Sacyl y la Gerencia de Atención Primaria, inicialmente para pacientes ingresados con neumonía moderada o grave y que continuaban con síntomas o alteraciones en la radiografía a las 8-12 semanas del alta, pero actualmente también estamos valorando, a petición de los médicos de Atención Primaria, a pacientes que no precisaron ingreso hospitalario. El protocolo contempla la valoración clínica, medida de la saturación de oxígeno, realización de pruebas funcionales respiratorias (espirometría y test de difusión) y radiografía de tórax. Si se detectan alteraciones radiológicas o en la función pulmonar se realiza un TC torácico, una prueba de marcha o un ecocardiograma y se continua el seguimiento en las consultas especializadas de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) de Neumología. Con la experiencia de otras infecciones por coronavirus, como el SARS y el MERS, sabemos que algunos pacientes tendrán alteraciones respiratorias a largo plazo, que pueden persistir hasta 6 meses en enfermedad leve y hasta un año en las formas más graves que precisaron ingreso hospitalario. La secuela respiratoria más frecuente es la fibrosis pulmonar, principalmente en pacientes que han ingresado en UCI y han necesitado ventilación mecánica, y también la embolia pulmonar, como complicación más que como secuela. También hemos visto casos de hiperreactividad bronquial, igual que en otras infecciones víricas y pacientes a los que con motivo de la infección por coronavirus se han descubierto enfermedades intersticiales pulmonares aún no diagnosticadas. Es pronto para hablar de porcentajes, porque ha pasado poco tempo y los estudios señalan que disminuye con el seguimiento. Hasta el momento hemos valorado a cerca de 160 pacientes, y permanecen en seguimiento menos de 30 pacientes.

— ¿Han tenido pacientes infantiles?

—No.

—¿Qué espera para este invierno?

—Todos los inviernos, la carga de trabajo de los servicios de Neumología se multiplica como mínimo por dos, por las infecciones respiratorias. Por los datos del hemisferio sur parece que puede haber menos gripe, ya que la transmisión también es aérea y sirven las mismas medidas de prevención. La coexistencia de gripe y Covid-19 supondrá un problema de diagnóstico y de ocupación hospitalaria. Por tanto, hay que insistir, este año más que nunca, en la importancia de la vacunación antigripal. Lo que espero, desde luego, es no alcanzar el número de pacientes de los meses de marzo y abril.

— ¿Cómo ha afectado el coronavirus al diagnóstico y tratamiento del resto de los pacientes que no son Covid?

—Ha supuesto un gran impacto. Hemos intentado contactar telefónicamente con todos los pacientes con tratamientos complejos (asma grave, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, VMNI) y el servicio de Farmacia ha modificado la dispensación de los fármacos de prescripción hospitalaria para hacerla más segura. Un pequeño número de tratamientos no esenciales se han suspendido. Las recomendaciones de las sociedades científicas de patología respiratoria en los momentos más graves de la pandemia incluían evitar la realización de pruebas diagnósticas de la apnea del sueño y los nuevos tratamientos de CPAP o con aerosoles. Esto ha supuesto una demora añadida a la ya existente. También la suspensión de la práctica totalidad de las pruebas funcionales respiratorias como la espirometría, realizándose únicamente las necesarias para el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón o los tratamientos oncológicos. En este momento estamos reorganizando todas las pruebas y consultas que quedaron pendientes, pero ya una parte de la plantilla tiene que dedicarse nuevamente a la atención de los pacientes ingresados con Covid-19.

—¿Cómo están organizadas actualmente las consultas para pacientes covid y no covid?

— En ambos tipos de consultas realizamos previamente una selección de los pacientes a los que es preciso ver de forma presencial o puede hacerse de forma no presencial. La consulta es presencial para pacientes nuevos o los más complejos y no presencial para algunos resultados y controles analíticos o de pruebas radiológicas. También se evalúan las pruebas pendientes, evitando pruebas de poco valor añadido como la realización de una espirometría anual en pacientes con EPOC o asma estable.

—¿Cree que la vacuna será la solución? ¿Qué tratamientos tienen ahora que no disponían al inicio de la pandemia?

—Es importantísima, pero no me atrevo a adelantar las fechas en que estará disponible; además habrá que asegurar una cobertura suficiente de la población. Principalmente, hemos dejado de utilizar algunos fármacos como la hidroxicloroquina y ciertos antivirales. Tenemos un fármaco antiviral nuevo, el remdesivir, pero con unas indicaciones limitadas y evidencia de que los corticoides (principalmente la dexametasona) disminuyen la mortalidad en pacientes graves. Además, nuestro hospital participa en un ensayo clínico multicéntrico con plasma hiperinmune.

— De todas las medidas que se nos piden que hagamos como prevención ¿cuál es la más eficaz? ¿Propondría alguna más?

—La mascarilla es una de las barreras más efectiva contra la dispersión del virus. Pero no hay que olvidar el distanciamiento físico y el lavado de manos y, ahora que bajan las temperaturas, evitar las reuniones en espacios cerrados y con poca ventilación. También la recomendación de no fumar en las terrazas y espacios públicos donde no se pueda garantizar una distancia mínima de 2 metros. Y cuidado con las reuniones familiares, focos de contagio en muchos casos.

—¿Qué opina de los negacionistas?

—Siempre hay grupos que desconfían de las recomendaciones sanitarias, con el ejemplo claro de los antivacunas. Las campañas de desinformación acerca del uso de mascarillas, la distancia social o la próxima campaña de vacunación de la gripe, que siempre calan en un porcentaje de la población, hay que contrarrestarlas con información y publicidad. Pero esta información debe ser veraz y no sesgada por intereses políticos o económicos. Si se dice que hay un comité de expertos y luego no lo había, si se oyen quejas de las sociedades científicas acerca de que no se les escucha, todo esto contribuye a la desconfianza.

— ¿Han notado ya los efectos beneficiosos de la prohibición de fumar?

—De forma global no, ya que estos efectos siempre son a más largo plazo. Pero lo que sí sabemos es que las personas que fuman y los usuarios de substancias inhaladas, tienen riesgos mayores en esta pandemia, con peor pronóstico de la enfermedad por Covid-19, que se suman a los ya conocidos del consumo de tabaco y, que, individualmente, dejar de consumir tabaco tiene un impacto positivo casi inmediato en la función pulmonar y cardiovascular y estas mejoras solo aumentan a medida que pasa el tiempo.

—¿Hacen falta más rastreadores? ¿Cree que las pruebas PCR son la solución para el control de la enfermedad?

—El número mínimo de rastreadores es de 1 cada 4000-5000 habitantes, asignados a un área básica de salud en función de los habitantes de esa área de salud. Según los datos del Sacyl en León, se cumple esa proporción. También es importante que sean personas con la formación adecuada, contratadas de forma independiente de Atención Primaria, pero en comunicación continua. Las pruebas PCR son necesarias para encontrar de forma precoz y activa los casos positivos y realizar un aislamiento obligatorio, impidiendo que transmitan la enfermedad en el entorno doméstico o laboral y deberían estar disponibles en el menor tiempo posible. Deberían realizarse de forma selectiva o de forma masiva, según las circunstancias. Pero sin la responsabilidad individual de mantener el aislamiento mientras se espera el resultado o con un resultado positivo sirven para poco. Y desde luego insistir en que lo primero es no exponerse a situaciones de riesgo de contagio.

«Volvemos a ver ahora las neumonías graves del covid del principio»
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