«La baja fertilidad puede ser considerada una amenaza existencial»

carmen tapia

LEÓN

La ministra de Sanidad, Carolina Darias, anunció recientemente que la sanidad pública financiará los tratamientos de fertilidad a mujeres solas, lesbianas y transexuales, lo que supondrá un cambio en la cartera de servicios. Florentino Garrido es ginecólogo y responsable del Centro Ginecológico de León del Hospital HM San Francisco.

—¿Qué diferencias hay entre el anuncio de la ministra y lo que se hace actualmente?

—La Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida (TRHA), establece que ‘toda mujer’ mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar podrá ser receptora o usuaria de las técnicas reguladas en esa Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito de manera libre, consciente y expresa. La mujer podrá ser usuaria o receptora de las técnicas reguladas en esa ley con independencia de su estado civil y orientación sexual. En 2014 la cartera de prestación de servicios del SNS (Sistema Nacional de Salud) alteraba los requisitos para acceder a la RHA (reproducción humana asistida), reduciendo a problemas de fertilidad indispensables, dejando fuera a mujeres solas y lesbianas. Desde el momento de su aplicación, la práctica totalidad de las comunidades autónomas fueron adaptando sus legislaciones para incluir a estos colectivos o directamente decidieron no aplicarla (Andalucía, Extremadura o Euskadi). La orden ministerial publicada en el BOE el 9 de noviembre de 2021 ‘normaliza’ el derecho a las mujeres sin pareja, lesbianas y bisexuales al acceso a las técnicas de Reproducción Humana Asistida (RHA) en el SNS y lo amplia para las personas transexuales con capacidad de gestar. Esta es la auténtica novedad que se establece en la cartera de servicios comunes del SNS y que afecta también a las mutualidades de funcionarios (Muface, Mugeju e Isfas). Mantiene restricciones para, tal vez, grupos de población subsidiarios de TRA más amplios como parejas con un hijo nacido sano o mujeres mayores de 40 años (independientemente de otras condiciones) o mujeres con marcadores de reserva ovárica comprometidos (independientemente de su edad) que no pueden optar a ser tratadas.

—¿Cuánta mujeres transexuales y lesbianas solas consultan en su centro ginecológico y cuántos tratamientos se hacen al año?

— En lo que llevamos de año, un 13% de los tratamientos realizados en el Centro Ginecológico León lo han sido a mujeres sin pareja masculina, precisando por tanto de donante masculino.

Incluyo todas las técnicas de inseminación, fecundación in vitro, criotransferencias (transferencias de embriones congelados), adopción de embriones (donados por otras parejas) y recepción de ovocitos. Este grupo de pacientes aumenta año tras año. Con respecto a las personas transexuales sólo hemos tenido consultas informativas acerca de la preservación de la fertilidad previa a la progresión de sus tratamientos.

—¿Cómo ha afectado la pandemia a los tratamientos de fertilidad? ¿Se está recuperando la actividad? ¿Qué precauciones se toman ahora que antes no se tomaban de cara al covid?

—El día 3 de marzo de 2020 se documenta el primer fallecido en España con 135 casos declarados.

El día 13 de marzo, con 5.232 casos, dejamos de iniciar nuevos ciclos y dividimos las consultas para no coincidir los profesionales, prolongando los tiempos de consulta para evitar esperas.

El día 14 de marzo fue declarado el estado de alarma y la RHA sólo fue considerada servicio esencial hasta finalizar los tratamientos iniciados. Desde el día 21 de marzo atendíamos sólo consultas de embarazo y urgencias. El día 24 de abril el Ministerio de Sanidad confirma a la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) la autorización para la apertura de los centros. A partir de esa fecha reanudamos nuestra actividad con exigentes medidas de seguridad, normalizando enseguida la carga de trabajo con respecto a la previa a la pandemia. Mantemos las precauciones. Antes de venir: e-mail o teléfono; confirmar cita, no venir si la temperatura corporal es mayor de 37,5ºC, tos o contacto con covid positivo en las semanas previas; acudir sin acompañante; ser puntual (no antes, no tarde); mascarilla obligatoria; SMS 24 horas antes y encuesta epidemiológica al llegar al centro. Sólo se iniciaban tratamientos si eran asintomáticos, no habían tenido contacto con covid positivo las dos semanas o tres semanas previas y PCR negativa en las 48-72 horas antes de la punción. Estas medidas las seguimos manteniendo en la actualidad prácticamente en su totalidad.

—¿A las personas que donan óvulos o semen se les pide un test o que estén vacunados?

—Las donantes de ovocitos se someten al mismo protocolo que el resto de las pacientes y conocemos, por supuesto, su estado respecto a la vacunación. Las donaciones no han disminuido tras la pandemia y tampoco las pacientes con indicación de recepción de ovocitos donados.

—¿Cuáles son los problemas que detectan ahora para que las mujeres no se puedan quedar embarazadas?

—La razón, el principal problema por el que la fertilidad se ve comprometida, es el aumento de la edad en la que la mujer puede o decide tener hijos. La edad de la mujer es el factor pronóstico más importante de embarazo y niño. Es así por dos condicionantes biológicos para nuestra especie. Primero la ‘reserva ovárica’ disminuye con los años. A más edad, menos ovocitos y menos reserva. Pero más importante es la peor calidad de los ovocitos conforme se cumplen años. Esa calidad empieza a ser peor a partir de los 30 años de la mujer de manera poco significativa. Pero es a partir de lo 37-38 años donde se produce una merma importante de la capacidad reproductiva. Esa calidad tiene que ver con una proporción mayor de ovocitos que presentan anomalías cromosómicas y que explican ese fracaso reproductivo que acompaña a la edad y que tiene como manifestaciones una posibilidad menor de embarazo cada mes, (20-25 % de fecundidad cada mes antes de los 30 años, 12-15% a los 37-38 años, 5% a los 40 años y 3% a los 42 años), pero también un aumento del riesgo de aborto y de anomalías cromosómicas en los hijos. Las razones por las que se produce este retraso de la edad de maternidad son múltiples: sociales, incorporación de la mujer al mercado laboral, económicas, precariedad de los salarios, dificultad para la emancipación y para la conciliación pero sobre todo, coinciden varios estudios, la ausencia de pareja comprometida en un proyecto de familia. Lo que la Medicina de la Reproducción ofrece hoy es la posibilidad de preservar la fertilidad vitrificando ovocitos en edades en las que no se plantea la maternidad. Pero además, la baja fertilidad afecta a todos los continentes salvo África y puede ser considerada una amenaza existencial que, para España supone la posibilidad de que su población se reduzca a la mitad en el año 2100 (fuente INE).

—¿Y en los hombres?

—El varón es fuente de problemas y no sólo por su falta de compromiso. Se observa una reducción del 50% en el recuento de espermatozoides en los últimos 50 años.

—¿Han tenido consultas de hombres que demanden un vientre de alquiler?

—No hemos tenido consultas de hombres que demanden un vientre de alquiler.

—¿Qué nuevas técnicas de fertilidad se introducen en los laboratorios?

—El cultivo embrionario ‘largo’ hasta el estadío de blastocisto (día más 5 de desarrollo) en incubadores que mezclan tres gases y la mejora de los medios de cultivo ha permitido una mejor selección del embrión a transferir con más tasas de implantación y embarazo. Los incubadores time lapse permiten la grabación continua del desarrollo del embrión mejorando su selección desde criterios morfológicos y mitóticos. El test genético preimplantacional para aneuploidías (PGT-A) añade la posibilidad de conocer la dotación cromosómica de los embriones, transfiriendo sólo los que son normales que son los que pueden llegar a nacido. Aumenta las posibilidades de embarazo por transferencia y elimina el factor edad. El screening genético preimplantacional no invasivo (SGP) permitirá, en un futuro inmediato conocer la normalidad cromosómica del embrión sin necesidad de tomar una muestra (biopsia) y, por tanto, sin ningún daño para él. La introducción de la inteligencia artificial en los laboratorios de reproducción asistida permitirá la selección embrionaria correlacionando su desarrollo morfológico con la presencia o no de anomalías cromosómicas (aneuploidías).

—¿Se puede seleccionar que un niño nazca sin una enfermedad hereditaria? ¿Cuántos bebés han nacido en la clínica con esta técnica y para qué enfermedades?

—Las enfermedades hereditarias pueden se causadas por un cromosoma entero (porque falte uno, haya uno de más o cambios en alguna zona) o por un gen (que es una porción más pequeña de ADN) y esto dará lugar a enfermedades monogénicas. En la actualidad se pueden diagnosticar cuales serían los embriones sanos para transferir, evitando así el nacimiento de un bebe afecto. En nuestra clínica hacemos esta técnica, aunque mayoritariamente la realizamos en mujeres con una edad avanzada en la que el riesgo de aborto por cromosomopatía es alto, pero también realizamos ciclos para evitar esas enfermedades monogénicas, teniendo varios niños nacidos sanos.

—Además de la maternidad ¿cuáles son los problemas más usuales con los que llegan las mujeres a la consulta de ginecología? ¿Qué enfermedades son las más frecuentes ?

—Una parte muy importante de nuestra práctica diaria se basa en labor de prevención y/o diagnóstico precoz de los cánceres ginecológicos, donde el cáncer de mama es con diferencia el más prevalente. Pero también vemos con frecuencia consultas por problemas con la regularidad del ciclo menstrual o exceso de sangrado menstrual, consejo anticonceptivo, infecciones vaginales, miomas uterinos, la incontinencia urinaria que tiene gran repercusión en la calidad de vida, los tratamientos con Láser vaginal que mejoran síntomas como la atrofia, sequedad, incontinencias leves… y por supuesto el seguimiento y control de embarazo, así como la asistencia al parto en un ambiente humanizado respetando tiempos, preferencias y expectativas de nuestras futuras mamás. En cuanto a enfermedades más frecuentes por la repercusión e impacto que suponen para nuestras pacientes hay que destacar, como decía antes, el cáncer de mama que representa el 11,7 % de todos los tumores a nivel mundial, según datos de la Seom (Sociedad Española de Oncología Médica) siendo el primero en el ránking seguido por el cáncer de pulmón y colon (11.4 y 10% respectivamente). El siguiente tumor en prevalencia en el área ginecológica es el cáncer de cérvix, que representa un 3.1% del total de tumores a nivel mundial y donde juegan un papel muy importante las vacunas del VPH a nivel preventivo.