Una enfermera 'piloto' en La Condesa para los pacientes crónicos

Un aluvión de pacientes con enfermedades crónicas inundan los centros de salud en la pospandemia. Sin apenas seguimiento ni pruebas diagnósticas, este colectivo quedó marginado ante un cambio de modelo que priorizó durante dos años los procesos agudos. Y eso que el Grupo de trabajo de Cronicidad de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) subraya que un tercio de la población sufre una de estas enfermedades sin capacidad de cura.

Pese a la elevada proporción, hipertensos, Epoc o con otras insuficiencias se encontraban «dejados de la mano de Dios», según los expertos. Para corregir ese déficit, acercarse y ayudarles más, Primaria acaba de poner en marcha el servicio de Enfermera Gestora de Casos. Un eslabón clave en el sistema sanitario para garantizar la continuidad asistencial y la eficiencia, que permite desempeñar un rol cada día más necesario por el progresivo envejecimiento de la población y el aumento de los pacientes crónicos, pluripatológicos y polimedicados. De hecho, del 34% de los leoneses que sufren alguna enfermedad crónica, el 77% corresponde a mayores de 65 años. El servicio se implantó a final de febrero en el centro de salud de La Condesa, un ambulatorio peculiar donde el 70% de sus 15.000 tarjetas asignadas corresponden a personas de edad avanzada y con recursos económicos que les permitieron tener cuidadores las 24 horas, con excepciones. Entre ellas, el de una señora mayor aquejada de un ictus que la imposibilitó sus funciones y le originó un deterioro cognitivo importante. «Contactamos con el trabajador social para tramitar un ingreso urgente en una residencia porque sus hijos viven en Andalucía y no estaban. El caso nos llegó por un alta hospitalaria y la unidad la fue a ver y la ayudó a resolver su situación», explica la Enfermera Gestora de Casos, Sheila Martínez Tahoces, quien también señala que este servicio «moviliza los recursos que se precisen, sirve de enlace entre varias áreas sociosanitarias y valora al paciente crónico de forma integral para prevenir posibles complicaciones y no actuar cuando ya se desestabilizó y está grave».

De ahí que permanezcan en contacto con las unidades de lesiones y curas, de paliativos o de cardiología; realizan un control en las viviendas para supervisar la alimentación, si disponen de insulina cuando son diabéticos, si las alfombras les puedan hacer tropezar o frenar la silla de ruedas y hasta cuál es la disposición de los baños, por si se necesitan movilizar recursos que faciliten su tránsito.

Martínez admite que «la cronicidad se había dejado de lado y solo se llamaba a estos pacientes cuando se desestabilizaban y presentaban un cuadro agudo». Por eso ahora «estamos volviendo a retomar ese contacto de forma telefónica y con visitas domiciliarias si apreciamos algo que no cuadra, e intentamos captar a esos pacientes otra vez para poner en marcha la continuidad de su seguimiento y citarles, además, con su unidad básica funcional (el médico y enfermera que les atienden)».

Matiza que la gestora de casos «no suple a nadie, pero nosotros ayudamos y empleamos un tiempo extra del que las unidades básicas funcionales es más complicado que dispongan porque tienen muchos más enfermos. El trato es familiar y saben que siempre hay alguien al teléfono que se preocupa y que movilizará los recursos que puedan necesitar con una supervisión normalmente semanal de chequeo».

En estos primeros meses, también está «valorando y depurando» los listados junto a Sara Fernández Nicolás, ya que la Enfermera Gestora de Casos sigue especialmente a los pluripatológicos complejos, a pacientes oncológicos con pronóstico malo, enfermedades raras y aquellos usuarios que vieron afectada su funcionalidad.

El 80% de los recursos sanitarios se destinan a los crónicos. Así que otra gran ventaja de la Gestora de Casos es que ayuda al sistema sanitario a ahorrar costes, al reducir las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios. Refuerza el papel de educador/entrenador en autocuidados, en pacientes de especial complejidad y como profesionales de enlace entre ámbitos y unidades de atención. Implanta un sistema proactivo y preventivo que indaga cómo estás y si hay descompensación, actúa.