José Cosamalón, neurocirujano: «Lo primero no debe ser el estudio de imágenes sin mirar la cara del paciente»

 Su especialidad es la neurocirugía, pero el doctor Cosamalón es el médico integral que da confianza a los pacientes. Tras colaborar en la puesta en marcha de la Unidad de Neurocirugía del Caule, que dirigió hasta su jubilación, está al frente de la Fundación Pro Neurociencias de León y estos días está inmerso en la organización de las terceras jornadas en León sobre la figura de Ramón y Cajal.

—¿Cuál es la mejor cualidad valorada en un neurocirujano?

—El neurocirujano más que un especialista debe actuar como médico y, como tal, debe cumplir con la máxima hipocrática de ‘lo primero es no hacer daño’. Esta sentencia clásica debe incluir el trato humano, el de comprender la situación angustiosa por la que está pasando el enfermo, quien debe percibir que compartes su preocupación, su incertidumbre. Ahí radica el arte médico. Así pues, la primera medicina debe se el médico en sí. En cuanto al neurocirujano, por las patologías que trata, muchas de ellas graves, a la máxima hipocrática añadiría: cuando hay que intervenir siempre se debe optar por la mínima invasión. El principio fundamental de la especialidad propugnado por Harvey Cushing fue el del trato delicado del cerebro. Eso no se cumplió plenamente hasta la introducción del microscopio quirúrgico y las nuevas estrategias diseñadas por Gazy Yasargil, consiguiendo que la cirugía neurológica sea un procedimiento atraumático. Paracelso decía que el cirujano debería tener ‘ojos de águila, corazón de león y manos de dama’. Yo diría que estas cualidades también se pueden aplicar al neurocirujano. La tarea de tener entre las manos casos de mucha complejidad y la decepción de no poder salvar a pacientes inoperables, te hace tener los pies en la tierra. El neurocirujano tiene que llevar con humildad sus éxitos y sus fracasos.

—¿Ha encontrado esas actitudes en todos los médicos MIR que ha formado durante su trayectoria profesional? ­­ ­­­­

—Durante el tiempo que tuve la responsabilidad de dirigir el servicio de Neurocirugía del Hospital de León, mi empeño fue el inculcar, por encima de todo, el trato humano y el comportamiento ético. En cuanto a la formación, he aconsejado siempre dar más valor a la historia clínica y a la exploración neurológica que a los exámenes complementarios. Lo primero no deber ser ver los estudios de imagen sin mirar la cara del paciente, sino un interrogatorio amable (anamnésis) para obtener una sospecha clínica. El diagnóstico final se hará con una rigurosa correlación clínico-radiológica.

—¿Cómo llegó a León y qué encontró aquí para quedarse? ­­­­

—Mientras me encontraba en los últimos años de residente en Zaragoza conocí al neurocirujano leonés Gerardo Flórez García- Lorenzana quien, por entonces, llegó a formar parte del servicio de Neurocirugía del hospital Miguel Servet, tras haber terminado su formación en Chicago. Con él llegué a tener una muy buena relación profesional y una amistad muy estrecha, de tal manera que cuando vino a León para hacerse cargo del servicio de Neurología me llamó para que viniera para colaborar y ponerlo en marcha. El reto del servicio de León fue muy desafiante porque inicialmente hubo que superar muchas deficiencias, tanto de personal como de equipamiento. Por entonces, no teníamos scanner y a los casos urgentes los llevábamos en ambulancia hasta Oviedo. Tampoco teníamos una infraestructura de cuidados intensivos, no había soporte de especialidades afines, como son las neuroanestesias, neurología, neurorradiología y neurofisiología. Todas esas carencias tuvimos que asumirlas sacrificando muchas horas de trabajo al ‘pie del cañón’ y con la colaboración impagable de nuestros primeros residentes, los doctores Javier Fernández y Antonio Mostaza. Al año de mi estancia en León, el doctor Flórez decidió regresar a la USA y me hice cargo del servicio como jefe en funciones, hasta que posteriormente se fueron incorporando otros jefes como el doctor Herrero de Granada que estuvo solo unos meses y posteriormente el doctor Abad. Finalmente, el año 2000 asumí la responsabilidad del servicio. Afortunadamente, a lo largo de todos esos años se fueron incorporando magníficos especialistas que vinieron de fuera y los que se formaron con nosotros. Poco a poco se fue dotando del material imprescindible, como corresponde a un servicio de primer nivel. Actualmente, podemos estar orgullosos de que la neurocirugía de León tiene un merecido prestigio dentro y fuera de la comunidad.

—¿Dónde adquirió usted la destreza profesional? ­­­­

—La complejidad de los procesos neuroquirúrgicos exige al neurocirujano una formación, un conocimiento exhaustivo de la anatomía y fisiopatología del sistema nervioso. Es segundo lugar, dado que las técnicas de microneurocirugía no se aprenden con la simple observación, es obligatorio un entrenamiento muy concienzudo en el laboratorio experimental. Es ahí donde se adquieren las habilidades y la confianza necesarias, antes de ponerlas en práctica en la clínica. El aprendizaje de las técnicas de todas las especialidades quirúrgicas, cada vez más, van a estar basadas en modelos. En un futuro muy próximo, los cirujanos podrán entrenarse simulando y recreando intervenciones aprovechando las ventajas de la realidad virtual, la inteligencia artificial y la robótica. En el caso concreto del cerebro, los corredores naturales (surcos, fisuras, cisternas) que utilizamos para acceder al interior del cerebro estarán integrados en el microscopio como un mapa de carreteras y nos guiará un sistema de posicionamiento similar al GPS para localizar en tiempo real todas las estructuras que se están manipulando en tres dimensiones. Iremos, pues, al riesgo cero. Durante mis estancias en hospitales del extranjero pude observar la importancia que daban a la formación de los residentes en los laboratorios. Todos los neurocirujanos considerados los más talentosos habían pasado muchas horas realizando ejercicios complejos, muchos de ellos sin aplicación clínica, pero sirven para adquirir la destreza necesaria. Yasargil, el padre de la neurocirugía moderna, decía que la quinta esencia de su legado había sido convencer a los jóvenes lo imperativo de ese entrenamiento.

—Usted puso en marcha el curso de microcirugía en el Hospital, ¿cómo comenzó y por qué? ­­­­

—Mi estancia en Zurich, donde el doctor Yasargil tenía uno de los laboratorios más prestigiosos del mundo, me inspiró a crear el laboratorio de microcirugía de nuestro hospital, dentro de la unidad de investigación. Desde entonces, pusimos en marcha los cursos de microcirugía para los residentes de neurocirugía, a los que vienen de otros hospitales del país. Hoy, después de más de 30 años, los cursos de nuestro hospital, tanto del de microcirugía vascular como el de nervios periféricos, son una referencia nacional e internacional.

—Con la Fundación Leonesa Pro Neurociencias becan a investigadores para avanzar en el conocimiento del cerebro. ¿Qué resultados ha dado hasta ahora? ­­­­

—La fundación fue creada inicialmente para apoyar económicamente la actividad docente del servicio de Neurología y, posteriormente, para subvencionar proyectos de investigación del Instituto de Biomedicina (Ibiomed) de la Universidad de León, difundir la neurociencia y otorgar becas a especialistas del área de neurociencias. Debido a que la fundación tiene fondos modestos no podemos abordar investigación básica sobre enfermedades neurológicas, pero no descartamos apoyar este tipo de proyectos en un futuro. La mayoría de los proyectos se están llevando a cabo por el grupo que dirige la doctora Vega Villar del Ibiomed. Se ha investigado la acción de las células troncales mesenquimales (células madre) como inmunomoduladoras de la inflamación y también del secretoma de estas células en modelos de inflamación in vitro y en vivo. Además, se ha estudiado la acción regenerativa de las células madre y de su secretoma en la regeneración de un modelo de radiculopatía. Estas investigaciones han tenido repercusión en publicaciones en revistas científicas de impacto, dos en Spine Journal y una en One Plos y en otras seis revistas, publicaciones también subvencionadas por la fundación. En el capítulo de becas se ha concedido una a la neuropatóloga Ana Cuesta para su estancia en la universidad de California-San Francisco con el doctor Arie Perry, otra al neurocirujano Esteban Quevedo Orrego para su estancia de tres meses con el doctor Sokolovsky de Buenos Aires, experto internacional en nervios periféricos, y otra al neurocirujano Giancarlo Mattos Piaggio para su estancia en Saporo, Japón, con el doctor Rakuya Tanikawa, reconocido especialista en malformaciones vasculares del cerebro. El presupuesto de todas estas actividades puede pasar los 100.000 euros. El objetivo de las becas es mantener al servicio de Neurocirugía entre los mejores del país. Por otro lado, acabamos de renovar el convenio con la Universidad de León con la idea de impulsar todas las actividades relacionadas con las neurociencias.

—¿Cuánto se ha avanzado en el tratamiento del dolor lumbar? ­­­­

—En cuanto a la investigación clínica del dolor lumbar, la hemos centrado en el dolor de origen discal. Hasta ahora, solo conocíamos el origen del dolor lumbar en un 10-15% de los casos, al resto los denominábamos inespecíficos o idiopáticos. Hoy sabemos que hasta un 70% de los dolores lumbares y un 40% de los dolores lumbares crónicos son de origen discal. También sabemos que el disco es la estructura que más se deteriora y entre los factores que más influyen en la edad y la sobrecarga mecánica con una interacción sinérgica.

—¿Por qué es tan frecuente la degeneración del disco? ­­­­

—Desde una perspectiva evolutiva, el disco aún no es una estructura perfecta. La adquisición de la postura bípeda fue un proceso muy lento que, desde el Ardipitecus, pasando por el Austrolopitecus hasta el Homo Erectus, pasaron aproximadamente cuatro millones de años. La columna vertebral humana y los discos fueron diseñados por la evolución para caminar y correr. La revolución industrial trajo confort y el sedentarismo que genera cargas compresivas estáticas prolongadas que conllevan acumulación de daño en el disco. Tampoco los discos se han adaptado a las complejas cargas a las que los sometemos durante la vida diaria como la flexión (torsión y compresión) y no digamos cuando realizamos sobreesfuerzos físicos.

—¿Cómo está la investigación en el dolor discogénico? ­­­­

—El disco se deteriora muy pronto, tanto que entre los 40 y los 50 años más del 50% tenemos varios discos degenerados con fisuras, protusiones y hernias. Afortunadamente, la mayoría de esos cambios degenerativos se reparan a través de una inflamación que logra repararlas, pero lentamente. En los casos crónicos, la investigación está centrada en las búsqueda de un tratamiento biológico como la que se aplica en otras enfermedades articulares como la artritis reumatoide o la espondilitis anquilopoyética. La alternativa a los tratamientos agresivos no es intentar regenerar el disco, sino convertir un disco degenerado sintomático en uno asintomático.

—La Fundación también se destaca por la organización del ciclo sobre Ramón y Cajal. ¿Cuántas ediciones llevan y a qué se van a dedicar este año? ­­­­

—El Gobierno de España decretó que los años 23, 24 y 25 fuesen dedicados a difundir la figura y obra del mayor científico español, Santiago Ramón y Cajal, padre de la neurociencia moderna. Siguiendo las directrices oficiales, conjuntamente con el Instituto de Biomedicina, se han organizado dos ciclos y el próximo mes, el tercero y último dedicados a Cajal. Con este pretexto se van a actualizar y difundir avances en enfermedades degenerativas en el que participarán prestigiosos neurocientíficos.

—¿Qué es lo que más le sorprende del cerebro? ­­­­

—Es el órgano del cuerpo humano más fascinante. Su complejidad es tal, que a pesar de todos los avances de la neurociencia aún no conocemos muy bien cómo funciona. Cajal y su alumno Lorente de No habían descrito que el cerebro estaba constituido por una red de conexiones. Ellos inspiraron el actual modelo conceptual de la función cerebral en redes. Con este modelo de organización en redes, enfermedades como el Alzhéimer, la esquizofrenia o el trastorno autista serían síndromes de desconexión o daños en la red, no alteraciones en regiones cerebrales específicas. La función cerebral en redes ha permitido el avance tecnológico computacional y cuando conozcamos mejor todos los secretos de la función cerebral serán aplicados para que la inteligencia artificial sea más eficiente.

—¿Qué sería si no fuese neurocirujano? ­­­­

—Siempre me han atraído las bellas artes, en especial el dibujo y la pintura. De ahí mi gran admiración por los artistas y creadores. Lo tengo como una asignatura pendiente.