jueves 26/5/22
La última medicación disponible

Nuevo reto asistencial

Sotrovimab, el fármaco que administra el Hospital de León, es un tratamiento monoclonal disponible indicado para infectados que no están graves pero que pueden empeorar por ser de alto riesgo. A los hospitales llegan nuevos medicamentos y un nuevo reto asistencial. Vacunas, anticuerpos, subvariantes y otros fármacos previos del paciente influyen a la hora de elegir la mejor opción.
                      José Guerra, internista del Hospital de León, en su despacho en la planta de Medicina Interna. FERNANDO OTERO PERANDONES
José Guerra, internista del Hospital de León, en su despacho en la planta de Medicina Interna. FERNANDO OTERO PERANDONES

Dos años después del inicio de la pandemia del coronavirus, investigadores y médicos buscan el tratamiento más eficaz para los pacientes infectados por el virus. El desconocimiento con el que los médicos se enfrentaron al virus en la primera ola y la incertidumbre para abordar la enfermedad más grave con pocas opciones terapéuticas llevó a los especialistas a utilizar los medicamentos hospitalarios conocidos y eficaces para otras infecciones víricas. «Ninguno de los que utilizamos al principio se ha quedado», recuerda el internista José Guerra, que salva de la lista a los corticoides, lo más utilizado en todos los hospitales de España y que todavía hoy es una de las alternativas terapéuticas que ofrece buenos resultados en pacientes graves. Los corticoides son un tratamiento universal para tratar los problemas inflamatorios, pero otras opciones como la Hidroxicloroquina, el antibiótico Azitronicina o el Lopinavir, usado para el tratamiento de la infección por VIH, sólos o combinados, formaron parte del arsenal más utilizado en los hospitales cuando se llenaron de pacientes con neumonías graves causadas por un virus entonces desconocido. «Había muy poca evidencia de que funcionaran para este virus, pero era lo que teníamos. Lo que más se utilizó en la primera ola fueron los corticoides».

La ciencia reaccionó en busca de una vacuna, que llegó nueve meses después, y de nuevos tratamientos. «Algunos ensayos que parecían prometedores se quedaron en nada, porque el virus cambiaba, había variantes y subvariantes diferentes, y los medicamentos que funcionaban en los ensayos en la práctica clínica no resultaron muy eficaces».

Tras la confusión y la incertidumbre de las primeras semanas, la evidencia mostró avances (muy limitada para algunos pacientes crónicos) de dos nuevos tratamientos: el antiviral Remdesivir y el inmunomodulador Tocilizumab. El primero se desarrolló para tratar el ébola y demostró ser eficaz para mejorar a un subgrupo determinado de pacientes covid. El segundo es otro antiinflamatorio que se utiliza para tratar la artritis reumatoide. Estos dos fármacos han sido el escudo al que se agarraron los especialistas hasta la sexta ola del virus, con diferente variabilidad de su uso en los hospitales en función del número de pacientes. «No hay duda de que los corticoides funcionan, pero con respecto a los otros dos medicamentos no hay un consenso sobre cuánto de útiles pudieron resultar. Todavía no hay datos fiables porque estos tratamientos, como los que han venido después, no estaban indicados para todos los pacientes. Remdesivir no se puede utilizar en enfermos con problemas renales y tampoco está indicado en los que están poco graves o muy graves, sino para los que están comprometidos con oxígeno, pero no necesitan ingreso en la UCI».

A pesar de los avances y los nuevos tratamientos, cada vez que ingresa un paciente con coronavirus los médicos se enfrenta a un puzzle que hay que cuadrar. «A veces es mejor no dar ningún tratamiento que dar uno a un paciente que puede tener muchas complicaciones e interacciones con otros fármacos que ya toma».

                      Paxlovid, uno de los últimos tratamiento. JUAN CARLOS HIDALGO
Paxlovid, uno de los últimos tratamiento. JUAN CARLOS HIDALGO

La realidad, dos años después, es que la comunidad científica, las sociedades profesionales y los médicos en los hospitales saben mucho más del virus, tienen al alcance más medicamentos específicos para tratar la enfermedad, pero con un reto asistencial importante: elegir la mejor opción para cada paciente.

El gran cambio de la gestión de la pandemia se produce en enero de este año 2022. «Irrumpe ómicron, que infecta a la mayoría de la población. Un gran porcentaje de personas está vacunada, infectada o con infección pasada y es cuando los expertos se plantean un manejo diferente de la pandemia. El reto ahora es el paciente de riesgo con nuevos fármacos a nuestro alcance».

Entre esos nuevos fármacos están tres antivirales: Remdesivir, que se usa desde hace tiempo y es parte del tratamiento estándar; Paxlovid, distribuido recientemente, y Molnupiravir, que no está autorizado todavía por las agencias farmacéuticas españolas ni europeas pero se puede utilizar en casos en los que esté indicado. «Se puede pedir haciendo una serie de trámites burocráticos en colaboración con el servicio de Farmacia y el laboratorio se compromete a que esté disponible en 24 horas». Además de los antivirales también se cuenta con un anticuerpo monoclonal, el sotrovimab. «La variante ómicron tiene mutaciones que son resistentes a muchos anticuerpos monoclonales. Sotrovinab es el que seguimos utilizando porque funciona bien».

La mejor opción

El perfil de los pacientes que se pueden beneficiar de estos tratamientos son los trasplantados, con inmunodeficiencias o con tratamientos oncológicos o immunosupresores. «Pero no todos pueden recibir estos medicamentos porque hay que analizar el tratamiento habitual de cada paciente, las interacciones de los fármacos, si están vacunados, si han desarrollado anticuerpos o han pasado la infección», una compleja decisión que se tiene que tomar en menos de cinco días. «Estos fármacos demuestran su eficacia si se dan antes de 5 ó 7 días desde el inicio de los síntomas. El escenario, en principio, es muy prometedor, con una oferta de fármacos que evita la progresión, pero en realidad es un reto asistencial importante. Hay que elegir la mejor opción».

De momento, un paciente de León de alto riesgo e infectado con el virus ha sido tratado ya con el anticuerpo monoclonal, sotrovimad, el último disponible en los hospitales. «Ha ido bien, pero todavía no sabemos si el paciente ha mejorado por el fármaco o porque iba a mejorar igual si no se lo hubiéramos puesto. Estamos tomando decisiones contrareloj. Las novedades son importantes, pero los resultados no están garantizados porque hay que adaptarlos a cada paciente, y no todos pueden recibirlos».

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