«La resonancia magnética ha creado confusión como estudio del dolor lumbar»

Los problemas lumbares son tan antiguos como el Homo Erectus, hace dos millones de años. El neurocirujano leonés José García Cosamalón, que fue jefe de Neurocirugía del Caule y colabora en investigaciones con la ULE, desvela el origen, la historia y los últimos avances en dolor lumbar, de los que León ha sido altavoz científico este verano. «La primera referencia escrita del dolor lumbar, es la del papiro de Edwing Smith de 1,500 años antes de Cristo, de lo que se infiere que es un dolor atávico», afirma el neurocirujano leonés. La mitología griega describe el acertijo de la Esfinge a Edipo: ¿cuál es la criatura que al amanecer camina en cuatro patas, al medio día en dos y en el crepúsculo sobre tres? Edipo acertó afirmando que era el ser humano. «El ser humano, en la senectud, se apoya en un bastón para compensa la inclinación de su columna».

—¿Qué transformaciones sufrió la columna vertebral para ponernos de pie?

—La columna vertebral junto con el cerebro, es lo que distingue al Homo sapiens. La adaptación que sufrió la columna vertebral en millones de años para mantenernos erguidos, finalizó con la modificación de la región lumbar y la pelvis. Toda esa evolución filogenética, en la ontogenia humana se replica solo en 12 meses. Cuando nos ponemos de pie y empezamos a caminar, al año de edad, es cuando aparece la curvatura lumbar. La columna vertebral humana posee un alto grado de sofisticación para su adaptación a las demandas estáticas y cinemáticas que se le imponen. Charles Darwin la denominó «la pieza maestra de la evolución». Sin embargo, el bipedalismo somete a la región lumbar a una serie de fuerzas gravitacionales y mecánicas de gran magnitud que hacen de esta región la más frágil.

—¿Por qué es tan frecuente el dolor lumbar y cuál es la participación del disco intervertebral?

—La mayoría de los episodios de dolor lumbar de breve duración suelen tener un origen músculo-ligamentoso atribuidos a picos de estrés locales en los segmentos móviles, por una falta de pre-tensión. Estos tienen una evolución favorable. En cuanto a los dolores lumbares crónicos, la clasificación tradicional considera que solo entre un 10-15% de estos dolores tienen una etiología conocida: neoplasias, infecciones, fracturas. El resto, sin causa definida, son dolores inespecíficos. Estudios más recientes con técnicas de bloqueo anestésico y discografía, estiman que entre un 26% y un 40% de los dolores denominados inespecíficos, podrían tener un origen discal y hasta un 73% de los dolores lumbares agudos recurrentes han sido atribuidos al disco. De esta manera, un porcentaje importante de los dolores lumbares serían discogénicos. Esto justifica que más un 80% de la población padece, al menos, un episodio de dolor lumbar a lo largo de la vida.

—¿Qué repercusiones socio-sanitarias tiene el dolor lumbar?

—El dolor lumbar es el segundo motivo de visita médica y en las últimas décadas, ha pasado a ser la tercera causa de cirugía. Está entre los cuatro primeros problemas médicos más costosos. Es la mayor causa de discapacidad laboral en menores de 45 años. Es el segundo mayor dispendio sanitario después del cáncer. El gasto por problemas lumbares en USA el año 2005 fue de 86 billones de dólares y el 2014 ascendió a 100 billones. Este sustancial incremento anual del gasto tiene que ver con el progresivo aumento del número de intervenciones sobre el disco y mayor utilización de implantes e instrumentaciones. El incremento de fusiones lumbares fue del 220% entre el 2000 y 2009. Sin embargo, en esos periodos de tiempo, la escalada de costes no se vio reflejada en una mejor calidad de vida de los pacientes, ni se consiguió la reincorporación a sus puestos de trabajo o, al menos, con el mismo rendimiento. Esto ha despertado una corriente crítica contra el abuso de esa tecnología.

—¿La degeneración discal es un proceso inevitable e irreversible?

—Es la estructura músculo-esquelética humana que se deteriora más precozmente. Inicia su degeneración en la segunda década de la vida y tiene una evolución inevitablemente progresiva y lineal desde los 20 hasta los 80 años. Puede acelerarse debido a polimorfismos genéticos, poco frecuentes, o por sobrecarga mecánica. El mayor factor de riesgo es la edad.

—¿Por qué degeneran los discos intervertebrales precozmente?

—El inicio precoz de la degeneración discal coincide con el término de su maduración y el principio de demandas mecánicas más exigentes. Estos dos factores, el nutricional y el biomecánico parecen ser los responsables de la ruptura del balance homeostático del disco, hacia un catabolismo inducido por citocinas y más específicamente por la interleucina IL-1 beta (IL-1 B), que activa proteasas que producen una degradación enzimática de la matriz extracelular. Además, la ruta osmótica se ve comprometida por la calcificación progresiva de los platillos cartilaginosos con un efecto deletéreo para la integridad del disco.

—¿Cuándo se manifiesta el dolor lumbar por degeneración discal?

—Es un proceso lento y progresivo, suele ser sintomática solo en una franja de edad —entre los 25 y 55 años— de tal manera que la curva de morbilidad no es paralela a la degenerativa; tiene forma de U invertida abarcando dichas edades. La mayoría de los cambios estructurales que sufre el disco en forma de fisuras en el anillo fibroso y microfracturas en los platillos cartilaginosos cicatrizan con tejido conjuntivo, aunque por la naturaleza avascular del disco, tienen lugar de forma más retardada. Esto explica que la mayoría de los dolores agudos, recurrentes y un gran porcentaje de los crónicos desaparezcan con el tiempo. Aunque el disco no se regenera, tiene capacidad reparativa y de readaptación mecánica. Estos fenómenos son bien conocidos por los fisioterapeutas, quienes con un programa bien estructurado resuelven la mayoría de estos casos. Solo entre un 5- 10% de los dolores se convierten en crónicos debido a cicatrizaciones imperfectas o más lentas de lo exigido. Aunque hay que tener en cuenta que los dolores crónicos con frecuencia están asociados con factores psico-sociales como son estados de ansiedad, depresión, somatización, sensibilización central, insatisfacción laboral, litigios, compensaciones económicas, etc.

—¿Cuál es la relación entre degeneración discal y dolor discogénico?

—La idea más difundida es que degeneración per sé equivale a dolor y se utiliza el término desafortunado de «enfermedad degenerativa discal», con lo que se crea confusión entre los médicos y alarma a los pacientes. La gran prevalencia de los cambios degenerativos en población asintomática desautoriza ese diagnóstico. Otros se basan en una visión catastrofista de la degeneración discal, que preconiza que ésta es siempre sintomática con una afectación cada vez más severa incluyendo inestabilidad que sería la inductora del dolor. Con esa filosofía, la artrodesis lumbar se ha impuesto como el gold estándar del tratamiento.

—¿Qué papel juegan los estudios de imagen en el diagnóstico?

—La resonancia magnética significó uno de los mayores avances en el diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso y del raquis, sin embargo, como estudio del dolor lumbar ha creado mucha confusión. La gran sensibilidad para detectar los cambios precoces que sufre el disco (deshidratación, protusiones, fisuras, hernias) que tienen alta prevalencia en la población asintomática, combinada con la elevada prevalencia de los dolores lumbares incrementan la posibilidad de que los hallazgos de la imagen sean incidentales, es decir, falsos positivos. Muchos caen en la tentación de atribuir esos cambios ubicuos, como los responsables de los síntomas. Esto deriva en una inflación de diagnósticos y tratamientos o incluso en intervenciones innecesarias. A estos potenciales pacientes perjudicados, el neurocirujano Richard Hayward, los denomina víctimas de la tecnología moderna de imagen. Por tanto, la decisión de un tratamiento agresivo para el dolor discogénico tiene que estar basado en una rigurosa correlación clínico-radiológica y de una importante cuota de ética hipocrática.

—¿Hasta dónde los hallazgos de la resonancia crean confusión?

—En la mayoría de los pacientes los hallazgos radiológicos, son cambios por la edad.Los médicos no especialistas, con frecuencia, hacen juicios alarmistas diciéndoles a los pacientes que tienen una columna de 70 o 80 años; si tuviesen la ocasión de ver las suyas propias, se sorprenderían. Esto está creando una visión muy pesimista sobre la degeneración de los discos, dejando entrever que la evolución será desfavorable y que abocará en discapacidad. Queremos pensar que cuando se les comenta a los pacientes que sus discos cada vez estarán peor, o su columna en conjunto mostrará progresivamente más cambios, se hace bien intencionadamente, porque eso es correcto. Lo que no es ético, es predecir morbilidad o invalidez.

—Parece contradictorio que la tecnología no aporte mucho en el dolor lumbar.

—Es incuestionable que el desarrollo tecnológico hace grandes aportaciones a la medicina continuamente. Las instrumentaciones tienen unas indicaciones muy precisas: inestabilidad, deformaciones, traumatismos y tumores. El problema surge cuando se utilizan de forma indiscriminada para tratar el dolor lumbar discogénico, un problema con altas posibilidades de curación espontánea. Los fracasos de esta cirugía están aumentando el número de pacientes con el «síndrome de la espalda fallida» y engrosando las listas de espera de las unidades del dolor. Bertrand Russell fue escéptico con la tecnología intuyendo que no siempre sería positiva y comparó sus posibles fracasos con la osadía de Ícaro. En el caso de los implantes o prótesis para sustituir o inmovilizar al disco doloroso, los diseños se renuevan a gran velocidad de tal manera que lo que era lo más avanzado se queda obsoleto en poco tiempo y son sustituidos por otros nuevos, en línea con la «vida líquida» de Zygmunt Bauman, en la que todo es volátil, efímero y fluye a gran velocidad.

—¿Qué factores han influido para la utilización de tecnología en el dolor lumbar discogénico?

—El dolor lumbar ha supuesto un gran negocio para la industria, la que ofrece una oferta muy amplia donde elegir para sustituir al disco doloroso o inmovilizar el segmento con sistemas más o menos rígidos. De esta manera el marketing también juega su papel, pero, además, también influye la tecno-utopía, la moda y la época que vivimos que Vargas Llosa describe como de frenética frivolidad. Jacques Derrida decía que nuestra naturaleza es tecno-protésica y refleja la artificiosidad del ser humano. Para Freud el hombre es “El Dios de la prótesis”.

—¿Cuándo se considera un disco normal o patológico?

Los discos que pueden considerarse ‘perfectos’ solo son observados en niños y adolescentes; a partir de la tercera década de la vida empiezan a observarse cambios que inician con deshidratación, alteración fisiológica muy prevalente en toda la población, de tal manera que el disco ‘normal’ de un adulto, por encima de 30-40 años presenta deshidratación, protusiones, fisuras, hernias y disminución de altura en uno o en varios discos, según la edad. Hasta un 70 % de la población presentamos hernias asintomáticas.

—¿Cuándo se considera la cirugía en el dolor discogénico?

—La ambigüedad de las definiciones para relacionar degeneración discal y dolor conllevan una gran variabilidad en la decisión terapéutica entre especialistas de diferentes países, regiones, provincias, hospitales y dentro de un mismo departamento. La ausencia de consenso, ha llevado a banalizar y mercantilizar el dolor lumbar. Los implantes e instrumentaciones se utilizan en base a argumentos mecanicistas y estructuralistas, orientados a tratar el síntoma, pero no las causas intrínsecas del dolor. Muchos especialistas aún utilizan, como algoritmo de su decisión quirúrgica, la hipótesis de la cascada degenerativa catastrófica, de los años 70 de Kirkaldy Willis, que no tiene ninguna base científica.